Forum Krótkofalarskie PKI

Wszystkie kluby działające na terenie swojego Oddziału Terenowego mogą co roku składać deklarację informacyjną o klubie - ze stanem na 31-stycznia 2017.Po zebraniu takich deklaracji dany OT ma czarno na białym napisane ...




UWAGA: Informacje wypełnić starannie pismem blokowym. Dane w wypełnionej informacji będą wykorzystywane przez macierzysty Oddział PZK, oraz Zarząd Główny PZK wyłącznie dla realizacji zadań statutowych.


1. Pełna nazwa Klubu:

2. Adres Klubu:

3. Telefon: email: fax

4. Znak stacji klubowej: Inne znaki:

5. Kierownik radiostacji imię nazwisko: Znak wywoławczy:

6.* Data ważności licencji Delegatura UKE wydająca zezwolenie Moc licencyjna

7. Czy Klub jest zarejestrowany w Sądzie jako stowarzyszenie ? TAK** NIE**

8.Jeśli TAK, dołączyć egzemplarz statutu, oraz podać numer i datę wpisania Klubu do Rejestru

9.Aktualna liczba członków Klubu: W tym nadawcy Nasłuchowcy Inni Członkowie PZK

10. Numer macierzystego OT PZK OT


OŚWIADCZENIE: niniejszym zobowiązujemy się do bezzwłocznego pisemnego informowania o wszelkich zmianach naszych danych (z pominięciem pkt. 9) wchodzących w zakres niniejszej „Informacji”.
Jednocześnie wyrażamy zgodę**, nie wyrażamy zgody** na publikowanie naszych danych w krajowych i zagranicznych publikacjach typu „CALLBOOK”. ( tylko adres dla korespondencji )

* należy załączyć kopię Pozwolenia Radiowego
** niepotrzebne skreślić
Prezes Klubu
31.stycznia 2017.





Miejscowość / data Podpis, pieczątka lub czytelnie Imię Nazwisko i znak

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adnotacje Zarządu Oddziału / Zarządu Głównego